Sunday, 05 de July de 2020

GERAL


Planos de Saúde

Defensoria Pública orienta sobre diretos básicos para usuários de planos de saúde

22 Apr 2019

Conforme determina a Constituição Federal de 1988, a saúde é direito de todos e dever do Estado. Contudo, muitas vezes, no momento em que o usuário mais precisa, o consumidor encontra dificuldade em usar o serviço. A fim de evitar isso, é importante saber quais os direitos que o paciente deve exigir, prazos e coberturas para a realização de exames, tratamentos e internações. O Núcleo Especializado de Defesa do Consumidor (Nudecon) e o Núcleo Especializado de Defesa da Saúde (Nusa), da Defensoria Pública do Estado do Tocantins (DPE-TO), apresentam algumas orientações importantes sobre direitos básicos, envolvendo a relação com as operadoras de planos de saúde.

 

Os prazos de carência devem estar previstos em contrato e pedem muita atenção. Conforme o Nudecon, o plano só é obrigado a oferecer as consultas, exames e tratamentos previstos no contrato. O mínimo que precisa ser oferecido pelo plano no contrato é estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), conforme cada tipo de plano (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico).

 

Caso o consumidor não consiga ser atendido dentro dos prazos máximos estabelecidos, ele deve entrar em contato com a operadora do plano de saúde para obter uma alternativa para o atendimento solicitado, solicitar o número de protocolo deste contato com a operadora como comprovante da solicitação e guardar a data deste contato e, se a operadora do plano não garantir o atendimento no prazo estabelecido, será necessário fazer a denúncia à ANS. “É importante ter em mãos o número e a data do protocolo com a operadora”, complementou o defensor público Daniel Gezoni, coordenador do Nudecon.

 

Prazos

É necessária a espera de 24 horas para casos de urgências (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou leões irreparáveis); o prazo de 300 dias é estipulado para partos, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional; e o tempo de 180 dias nas demais situações.

 

Após o período de carência, o beneficiário terá direito ao atendimento, conforme segmentação do plano e este atendimento deverá ocorrer dentro dos prazos máximos -, sendo de sete dias úteis para consultas básicas (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia), 14 dias para consultas nas demais especialidades e 21 dias para internação eletiva, dentre outros prazos.

 

Para cumprir o prazo necessário, caso não haja profissional ou estabelecimento da rede conveniada disponível no período, a operadora do plano de saúde deve indicar um profissional ou estabelecimento mesmo fora da rede conveniada e custear o atendimento. Caso não haja profissional ou estabelecimento disponível no município onde o beneficiário procurou o atendimento, a operadora deverá garantir o atendimento em outro município, tendo, inclusive, que transportar o beneficiário ou reembolsá-lo, se necessário.

 

Atendimento

Ainda de acordo com os Núcleos, há diferentes situações que poderão ocorrer quando o beneficiário precisar de atendimento. Na garantia de acesso à cobertura assistencial, a operadora do plano de saúde deve garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos como cobertura mínima obrigatória, no município onde o beneficiário os demandar, desde que esse local seja integrante da área de abrangência geográfica de seu plano de saúde.

 

Nas situações onde a operadora deve garantir o transporte, de acordo com o que determina a ANS, caso não haja disponibilidade de prestador no município de demanda e nem nos municípios limítrofes, a operadora do plano deverá garantir o transporte de seus beneficiários a prestadores de serviços habilitados para o atendimento demandado, assim como seu retorno ao município da demanda pelo atendimento.

 

Sobre a limitação de cobertura, além de garantir a internação hospitalar sem a limitação de dias, mesmo em UTI, a empresa deve assegurar a cobertura dos honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença, fornecimento de medicamentos, anestésicos e demais apetrechos médicos, assim como a cobertura de taxas e materiais utilizados, e remoção do paciente para outro hospital (quando necessário), dentro de limites estabelecidos no contrato e no País.

 

Caso a operadora não garanta o atendimento ou o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do serviço, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 dias, contados da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte. Se o contrato tiver opção de acesso à livre escolha de prestadores, o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente.

 

Conheça seus direitos

- Verifique se a operadora tem registro na ANS ou se a mesma tem problemas administrativos e/ou financeiros;

- Leia o contrato antes de assinar, exija uma cópia da lista atualizada dos prestadores credenciados: médicos, hospitais e laboratórios;

- Contrate um plano que seja adequado às suas necessidades e às de sua família;

- Considere a cobertura assistencial, a abrangência geográfica, verifique os prazos de carência, compare preços e verifique a forma dos reajustes, inclusive se eles são feitos por faixa etária  e  leve em conta que os serviços oferecidos estão ligados ao plano contratado: referencial, ambulatorial, hospitalar ou hospitalar com obstetrícia. (Ascom). 

COMPARTILHE:


Confira também:


Pandemia

Tocantins registra 551 novos casos da Covid-19

Atualmente, o Tocantins apresenta 12.282 casos no total, destes, 7.523 pacientes estão recuperados, 4.544 pacientes estão ainda em isolamento domiciliar ou hospitalar e 215 pacientes foram a óbito.

Educação

Carlesse autoriza transporte escolar urbano gratuito nas 3 maiores cidades do Tocantins

Medida vai beneficiar a comunidade em geral, tendo em vista que a retomada das aulas não provocará aumento no volume de passageiros do transporte coletivo destas cidades



Tocantins

Monumento Natural Canyons e Corredeiras do Rio Sono completa oito anos de criação

O Monumento Natural Canyons e Corredeiras do Rio Sono completa oito anos de criação e essa, é a primeira unidade de conservação de proteção integral municipal do Tocantins, criada por meio do Decreto Municipal nº 034|2012, com apoio do Naturatins, da Semar


Infraestrutura

Entrega de máquinas fecha ações do Governo do Tocantins em infraestrutura rodoviária no primeiro semestre de 2020

Nesse período, também foram entregues trechos de rodovias reconstruídos e intensificados os serviços de manutenção


Economia

Intenção de consumo das famílias de Palmas cai novamente em junho

Sobre o consumo especificamente, 59,6% dos entrevistados acham que estão comprando menos que no ano passado e 45,9% acreditam que o consumo nos próximos meses tende a ser menor que no ano passado.


Eleição CREA-TO

Engenheiro Jefferson segue na liderança para Presidente do CRE-TO


Artistas e empresas se juntam para a Live “Amor por Palmas”


Tocantins

Candidatos às eleições do Confea/Crea/Mútua querem prorrogação da data de votação


O CIRCO VAI À SUA CASA

Festival de Circo de Taquaruçu inicia edição histórica em meio à pandemia


Meio Ambiente

Governo do Tocantins mantém processos de regularização ambiental com Atendimento On-line


Tocantins

Conselho lamenta aumento na tarifa de energia elétrica do Tocantins



  Blogs & Colunas



Entre nós

Virgínia Gama


Arquitetura & Design

Riquinelson Luz


Vida Plena

Valquiria Moreira


As Tocantinas

Célio Pedreira