Palmas, 13/12/2017

Opini√£o

Planos de Sa√ļde

Saiba como agir em casos de abusos dos planos de sa√ļde

  • Por Gilberto de Jesus da Rocha Bento J√ļnior*


Hoje um plano de sa√ļde √© fundamental para a seguran√ßa da fam√≠lia brasileira. Contudo, os consumidores de planos de sa√ļde v√™m √† um bom tempo sofrendo por conta das ilegalidades dos planos de sa√ļde, as mais comuns ligadas √† cobertura do planos s√£o:

  • Negativas dos pagamentos de Pr√≥teses, Cirurgias, Exames e Interna√ß√Ķes.
  • Reajustes Abusivos.
  • Cl√°usulas Abusivas.
  • Reembolsos limitados e rejeitados.

Quando o assunto √© sa√ļde, hospital, doen√ßa, as pessoas tende a ficar mais fragilizadas, precisam de apoio, suporte, e quando percebem que ter√£o de enfrentar um problema com o plano de sa√ļde, nasce um sentimento ruim, sente-se lesadas. Assim, veja como agir nesses casos.

Negativa de atendimento

Uma das pr√°ticas ilegais do plano de sa√ļde √© informar ao paciente que n√£o pagar√° uma pr√≥tese, n√£o permitir√° uma cirurgia ou ainda, alegam custo excessivo para n√£o autorizar que o paciente fa√ßa uma interna√ß√£o de emerg√™ncia.

A Lei diz que √© obrigat√≥ria a cobertura do atendimento em casos de emerg√™ncia que implicarem risco imediato de vida ou de les√Ķes irrepar√°veis ao paciente, ent√£o a operadora usa pr√°tica ilegal, podendo dizer at√© que √© m√°-f√©.

At√© em planos antigos, a obrigatoriedade de cobertura de todos os procedimentos √© garantida por lei, especialmente a que trata dos planos de sa√ļde - Lei n¬ļ 9.656/98, e por s√ļmulas do Tribunal de Justi√ßa, que garantem o atendimento de todas as doen√ßas listadas pela Organiza√ß√£o Mundial de Sa√ļde (OMS), inclusive o pagamento de pr√≥teses, medicamentos e materiais durante a interna√ß√£o.

A partir de 2014 todos os planos de sa√ļde t√™m obriga√ß√£o de fornecer medicamentos orais para uso em casa de pacientes com c√Ęncer.

Se acontecer uma dessas negativas para qualquer dessas coberturas, decis√Ķes judiciais quase que imediatas determinam que as operadoras e planos de sa√ļde realizem os procedimentos exatamente como prescritos pelos m√©dicos.

Aumentos abusivos

Em rela√ß√£o aos problemas com reajustes e pre√ßos das mensalidades, atualmente, o valor das parcelas √© definido de acordo com a data da assinatura do contrato. Os contratos assinados at√© 1999 podem sofrer apenas um reajuste por ano, que ser√° baseado em algum √≠ndice oficial de infla√ß√£o. Mas, se a assinatura do contrato tiver ocorrido ap√≥s janeiro de 1999, quando foi publicada a Lei dos Planos de Sa√ļde, √© a ANS a respons√°vel por fixar o limite dos aumentos e determinar as condi√ß√Ķes para os reajustes dos planos privados.

O reajuste anual tem por objetivo repor a infla√ß√£o do per√≠odo nos contratos de planos de sa√ļde. Mas, o valor aplicado tem sido geralmente maior do que a infla√ß√£o ao consumidor medida pelo IPCA (√ćndice de Pre√ßos ao Consumidor - Amplo), causando √īnus injusto aos consumidores.

Nos tribunais, as decis√Ķes t√™m proibido tais aumentos e obrigado √†s operadoras a usarem apenas o √≠ndice calculado pela ANS, al√©m de determinar a devolu√ß√£o dos valores pagos a mais.

Os idosos t√™m sido v√≠timas frequentes dos aumentos abusivos dos planos de sa√ļde, em valores muito al√©m do estipulado em contato. Sob o "argumento" de que, com o aumento de idade, os servi√ßos encarecem por conta dos problemas que come√ßam a surgir.

Nesses casos os tribunais t√™m amplamente recha√ßado e dado ganho de causa ao consumidor injusti√ßado, contando inclusive com o Estatuto do Idoso, que entrou em vigor em 2004, e que pro√≠be o plano de sa√ļde cobrar a mais do consumidor com mais de 60 anos.

Sinistralidade

Outro problema comum √© o encarecimento do plano de sa√ļde por sinistralidade. Na pr√°tica, quanto mais a pessoa usa os servi√ßos a que tem direito, mais prejudicada ela √©. A l√≥gica das operadoras √© cobrar mais por quem usa o plano, sem que haja uma demonstra√ß√£o clara dos custos que originaram a cobran√ßa. Tal postura √© ilegal e tamb√©m tem sido derrubada pelos ju√≠zes.

Todos esses abusos cometidos pelas operadoras de planos de sa√ļde podem ser resolvidos por meio de a√ß√Ķes judiciais, temos tido muitas experi√™ncias positivas em nosso escrit√≥rio, pois al√©m de um dedicado trabalho jur√≠dico √© muito satisfat√≥rio poder trazer tranquilidade aos consumidores que precisam de amparo m√©dico.

*Gilberto de Jesus da Rocha Bento J√ļnior √© advogado, contabilista e s√≥cio da Bento Jr. Advogados. Especializado em direito tribut√°rio, direito empresarial, direito processual, empreendedorismo e direito constitucional.

DSOP Educação Financeira


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